Dementsus – kas vanema ea paratamatus või ennetatav ja edasilükatav seisund?
04.05.2019
Autor: dr Katrin Põld
Praegu on maailmas hinnanguliselt 40–50 miljonit dementset isikut ning aastaks 2050 võib see arv kolmekordistuda, seda valdavalt madala ja keskmise elatustasemega riikides dementsusesse haigestumise tõusu arvelt. Keskmiselt 1% 65-aastastest isikutest ning 50% 90-aastastest põeb dementsust. Kuni 70%-l juhtudest põhjustab dementsust Alzheimeri tõbi, mis kuulub neurodegeneratiivsete haiguste hulka.
Teised dementsuse põhjused on vaskulaarsed riskitegurid (siia kuuluvad üldine vaskulaarne ja ajuinfarktijärgne dementsus), teised neurodegeneratiivsed haigused (Parkinsoni tõbi, dementsus Lewy kehakestega, frontotemporaalne dementsus jne), kroonilised nakkushaigused (sh inimese immuunpuudulikkuse viirusnakkuse ehk HIV-tekkene dementsus), toitainete ja vitamiinide defitsiit (nt vitamiin B12 defitsiit) ja teised kaasuvad ning läbi põetud haigused (nt kilpnäärme alatalitlus, ajutrauma või mürgistuse järgne seisund).
Dementsuse tekkemehhanism on olenemata konkreetsest diagnoosist närvirakkude, -jätkete ja nende omavaheliste ühenduste ehk sünapside kahjustus ja häving. Näiteks on Alzheimeri tõve kui dementsuse mudelseisundi puhuse ajukahjustuse kujunemises keskne roll kehaomasel, ent toksilisel valgufragmendil, beeta-amüloid (Aβ) peptiidil ning tau-valgul. Aβ kuhjumine takistab närvirakkude omavahelist suhtlust ehk sünaptilist ülekannet, häirides uue informatsiooni omandamist. Seepärast kaob Alzheimeri tõve korral esmajoones võime salvestada uusi mälestusi, mitte niivõrd meenutada vanu. Lisaks sünaptilise ülekande katkestamisele tekitavad toksilised valgud närvirakkude ümbruses kroonilist mikrogliaalset põletikku. Ka paljude teiste dementsuse vormide patofüsioloogias on kesksel kohal krooniline põletik, oksüdatiivne stress ja mitokondrite kui raku jõujaamade alatalitlus.
Diagnoosimine
Kõigi dementsussündroomide ühisnimetaja on mälu ja teiste kognitiivsete võimete (infotöötluse kiirus, tähelepanu, kõne, visuaalruumilised võimed jms) häirumine. Dementsus on eeskätt kliiniline diagnoos, mis põhineb arsti ja patsiendi vestlusel ning haige läbivaatusel. Spetsiifilised uuringud, nagu aju piltdiagnostika ja vereanalüüsid võivad, aga ei pruugi abiks olla ning on mõeldud pigem vaimsete võimete languse põhjuste välistamiseks. Dementsuse diagnoosi ajaliseks kriteeriumiks peetakse sümptomite ja kaebuste esinemist vähemalt kuue kuu jooksul. Klassikalised neurodegeneratiivsed dementsuse vormid, nagu eelmainitud Alzheimeri tõbi, võivad alata sedavõrd hiilivalt, et haiguse algstaadiumis ei märka probleemi ei haige ise ega ka tema lähedased. Näiteks võib kognitiivsete võimete languse algfaasis hakata inimene minetama mitte ainult mälestusi ja teadmisi, aga ka igapäevaelus olulisi oskusi, nagu toiduvalmistamine, rahaasjade ajamine jms. Seda peetakse aga sageli loomuliku vananemise ilminguks. Nii ei jõuta arstile (dementsuse diagnoosi saavad püstitada nii psühhiaater kui ka neuroloog, kuid alustada tuleks perearsti külastusest) enamasti enne, kui dementsel isikul on juba välja kujunenud tõsisemad psühhiaatrilised, käitumuslikud ja une-ärkvelolekutsükli häired, nagu näiteks öine ekslemine, kahtlustav või agressiivne käitumine, meelepetted jms.Dementsus on eeskätt kliiniline diagnoos, mis põhineb arsti ja patsiendi vestlusel ning haige läbivaatusel.Enamiku dementsusjuhtude korral pole päris selge, kui suurt osakaalu vaimsete võimete languses mängivad geneetilised riskitegurid ning kui palju mõjutab dementsusriski eluviis, keskkond ja meditsiiniabi. Puhtalt perekondlikke, mõnest üksikust geenimutatsioonist tingitud ja põlvest põlve avalduvaid dementsuse vorme esineb õnneks harva. Lisaks vanusele suurendavad statistiliselt dementsusriski naissugu, keskeas avalduv kõrgvererõhktõbi, düslipideemia, rasvumine, depressioon, väheaktiivne eluviis, madal haridustase, suhkurtõbi (olenemata tüübist), suitsetamine ja vere kõrge homotsüsteiinitase. Geenide tasandil suurendab dementsusriski kuni 15% võrra ka apolipoproteiin E alleeli epsilon 4 (ApoE ε4) kandlus ning dementsusjuhtude esinemine suguvõsas. Kogu maailma tervishoiutöötajad on silmitsi probleemiga, et igapäevapraktikas puuduvad üldtunnustatud lihtsad, tundlikud, spetsiifilised ja majanduslikus mõttes kulutõhusad meetodid dementsuse varaseks sõeltestimiseks. Dementsuse varase diagnostikaga on seotud ka mitmeid eetilisi aspekte, kuna dementsust kui neurodegeneratiivset protsessi nüüdisaja meditsiini poolt pakutavate ravimeetoditega välja ravida ei ole võimalik. Ühest küljest ei ole justkui eetiline pakkuda patsientidele dementsusriski ülitäpselt prognoosivaid diagnostikameetodeid tingimustes, kus ravi ei ole veel kättesaadav. Teisalt võimaldab terviseriskide õigeaegne teadasaamine teha dementsuse kindlasse riskigruppi kuuluvatel isikutel informeeritud otsuseid oma elu ja tervist puudutavates asjades.
Ravi
Paraku ei ole aastaks 2025 selles valdkonnas suuri edusamme ette näha.Dementsuse ravi on hiljutiste Alzheimeri tõve kliiniliste uuringute valguses endiselt leidmata ning on välja öeldud seisukoht, et aastaks 2025 ei ole ses valdkonnas suuri edusamme ette näha. Kliinilised uuringud toimuvad praegu Alzheimeri tõve ravi otsinguil, kuna sellel haigusel on üsna selgelt defineeritud farmakoloogilise ravi märklauad. Uuritavate ainete toime põhineb Aβ-vastasel passiivsel immuniseerimisel ja amüloidi toksilisteks fragmentideks lõikavate ensüümide β- ja γ-sekretaasi toime pärssimisel. Kõik dementsuse ravi- ja käsitlusjuhised on ühel meelel, et väljakujunenud dementsussündroomiga isikule on praegu võimalik pakkuda peamiselt sümptomaatilist ja elukvaliteeti toetavat ravi (koliinesteraasi inhibiitorid, memantiin, vajadusel antidepressant- ja antipsühhootiline ravi, keskkonna kohandamine jms). Dementsuse sügavamates faasides kerkivad haige ja tema lähedaste ees esile ka sotsiaalsed ja õiguslikud probleemid, nagu haige paigutamine asutushooldusele, eestkoste, ravimahu piiramise küsimused jm (vt ka hiljuti heaks kiidetud Eesti Alzheimeri tõve diagnostika ja ravi juhendit aadressil www.ravijuhend.ee. Seega ei ole üllatav, et teadusgruppide huvi on nihkunud dementsuse ennetamise suunas. On teada, et dementsuseni viivate ajustruktuuri ja -funktsiooni muutuste kujunemine on aeglane protsess, kestes aastaid või isegi aastakümneid, enne kui mäluprobleemid ilmsiks tulevad. Dementsuse ennetuse puhul saab rääkida nii primaarsest kui ka sekundaarset profülaktikast.
Dementsuse primaarne ennetus
Primaarne ennetus tähendab eeskätt eluviisi korrigeerimist ja teadaolevate muudetavate riskitegurite ohjamist, et vähendada tervete inimeste tõenäosust haigestuda dementsusesse. On hinnatud, et muudetavate eluviisi- ja terviseriskide, nagu rasvumine, suitsetamine jm vähendamine üldelanikkonnas 10–25% võrra aitaks maailmas ennetada 1–3 miljonit Alzheimeri tõve juhtu. Laialdaselt soovitatav väikeses annuses aspiriini (< 300 mg) kasutamine südame-veresoonkonna tüsistuste (nagu südame- ja ajuinfarkt) ennetamiseks on dementsuse ennetuse seisukohalt aga osutunud kasutuks. 2017. aastal avaldati süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, mille koondandmete järgi ei mõjutanud aspiriini tarvitamine normaalse kognitsiooniga isikute (keskmine vanus 66 a) vaimset võimekust ega dementsusesse haigestumust kuueaastase jälgimisperioodi jooksul, suurendas aga seedetrakti kõrvaltoimete, sh verejooksu riski. Dementsuse primaarses ennetuses ei ole tõenäoliselt rolli ka statiinidel ja koliinesteraasi pärssijatel.Foolhappel ja B12-vitamiinil on leitud positiivne efekt mõningatele kognitiivse funktsiooni parameetriteleHiljutisest Cochrane’i andmebaasi süstemaatilisest ülevaatest nähtub, et vitamiinide ja mineraalide täiendava tarvitamise kasutegur üle 40-aastastel isikutel on dementsuse ennetuse eesmärgil üsna ebaselge. Näiteks ei olnud B-grupi vitamiinidel üle 60-aastastele normaalse vaimse võimekusega isikutele kognitsioonile soodsat mõju ka mitte 5–10 aastat kestnud tarvitamise järel. Dementsust ennetavat tulemust ei saadud ka kaltsiumi, D-vitamiini, seleeni- ja vasepreparaatide pikaajalisest tarvitamisest. Teisalt, ülevaates analüüsitud uuringutest selgus õrn positiivne efekt kognitsioonile antioksüdantsete vitamiinide (β-karoteen ja C-vitamiin) tarvitamisest, seda aga alles vastavalt 18 ja 5–10 aastat kestnud regulaarse tarvitamise järel. Teine värske süstemaatiline ülevaade, mis hõlmas 38 kliinilist uuringut kestusega vähemalt kuus kuud, ei näidanud ka oomega-3-rasvhapete, sojapreparaatide ega ginkgo biloba rolli dementsuse primaarses ennetuses. Antud ülevaates peegeldus aga foolhappe ja B12-vitamiini positiivne efekt mõningatele kognitiivse funktsiooni parameetritele, E-vitamiini soodne toime ei leidnud aga kinnitust.
Dementsuse sekundaarne ennetus
Dementsuse sekundaarse profülaktika meetmed peavad ideaalis olema suunatud isikutele, kellel juba esineb kergekujuline, dementsuse kriteeriume veel mitte täitev, kuid vanusele ja haridusele mittevastav vaimse võimekuse langus. Kergele kognitiivsele häirele (ingl mild cognitive impairment ehk MCI) on iseloomulik subjektiivsete ja/või objektiivsete vaimse võimekuse probleemide esinemine, kuid võrreldes dementsusega suuremal määral säilinud iseseisvus igapäevatoimingutes, sotsiaalsetes ning tööalastes olukordades. MCI on seega vahepealne seisund vanema ea normipärase vaimse võimekuse ja dementsuse vahel.Lisaks aktiivsele eluviisile mängib vanemas eas isikutel dementsuse sekundaarses ennetuses rolli ka sotsiaalselt hõlmav tegevus.Tuleb rõhutada, et kerge kognitiivne häire on dementsuse oluline riskitegur (dementsuse kujunemise riski MCI korral hinnatakse 5–20%-le aastas), kuid erinevate MCI alavormide risk progresseeruda dementsuse staadiumini on erinev. Veelgi enam, osa MCI sündroomiga isikute vaimsete võimete langus dementsuseni ei süvenegi, vaid kulgeb stabiilselt. Kerge kognitiivse häirega isikute säilinud otsustusvõime ja suurem funktsionaalne iseseisvus võrreldes dementsete haigetega teeb selle dementsuse riskirühma tänuväärseks ja motiveeritud kliiniliste sekkumisuuringute inimgrupiks. Uuringud on MCI puhul vähem keerukad ka eetilises mõttes, kuna sekkumised võivad dementsuse ilminguid kui mitte ära hoida, siis vähemalt potentsiaalselt edasi lükata. Sellesuunaliste teaduslike küsimustega kliinilisi uuringuid on enim läbi viidud ajuinfarkti ja vaskulaarse dementsuse, aga ka Alzheimeri tõve ennetuse kontekstis. On teada, et tõhus antihüpertensiivne ravi võimaldab ennetada nii ajuinfarkti, korduvat ajuinfarkti ja sellega seotud vaskulaarset dementsust kui mõnede preparaatide puhul ka Alzheimeri tõbe. Kasutusel olevatest ravimitest on kliinilistes uuringutes dementsust ennetavat toimet näidatud dihüdropüridiiniklassi kaltsiumikanalite antagonistidel ja angiotensiini AT-1 retseptori antagonistidel. Nende ravimite toime vaimsetele võimetele näib olevat antihüpertensiivsest toimest osaliselt sõltumatu. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritel (AKEI) võib olla lühitoimeline kognitsiooni stimuleeriv toime, mis võib pikaajalisel kasutamisel muutuda negatiivseks toimeks. ACE geenil on leitud ka seos dementsusega inimese genoomiuuringutea. Koliinesteraasi inhibiitoritel võib olla dementsuse algust edasilükkav roll MCI-ga isikutel, kuid nende kasutamist piiravad kõrvaltoimed. E-vitamiinil ja oomega-3-rasvhapetel pole leitud kognitiivset langust pidurdavat toimet. Üldiselt peaks dementsuse sekundaarne ennetus olema mitmetahuline, hõlmates kindlasti ka mittefarmakoloogilisi sekkumisi, nagu liikumisaktiivsuse suurendamine, sotsiaalne suhtlus ja muusikateraapia, kuna dementsus kujuneb enamasti mitme teguri koosmõjul. Mehhanismid, millega aktiivne eluviis dementsuse esinemist edasi lükkab, on selged ainult osaliselt, hõlmates tõenäoliselt angio- ja neurogeneesi ning närvifaktorite (neurotrofiinide) paremat kättesaadavust närvirakkudele. Multimodaalne lähenemine dementsuse ennetusele (füüsiline + kognitiivne treening) kerge kognitiivse häirega isikutel on efektiivsem kui ainult üks või teine. Lisaks aktiivsele eluviisile mängib vanemas eas isikutel dementsuse sekundaarses ennetuses rolli ka sotsiaalselt hõlmav tegevus. Seega on dementsuse sekundaarse profülaktika parimaks strateegiaks meetodid, milles kognitiivne ja füüsiline treening ning sotsiaalne ja emotsionaalne interaktsioon on ühildatud samasse programmi, näiteks eakohase tantsulise grupitreeningu kasutamine.